Modernes ASB-Pflegeheim
Pflegekassen

Vom Antrag zur Entscheidung maximal 25 Arbeitstage!

Seit dem 1. Januar 2018 müssen die gesetzlichen Pflegekassen binnen 25 Arbeitstagen über einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung entscheiden.

Eine ASB-Pflegerin kümmert sich um eine Seniorin

Seit dem 1. Januar 2018 müssen die gesetzlichen Pflegekassen binnen 25 Arbeitstagen über einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung entscheiden. Entscheidet die Pflegekasse nicht binnen dieser Frist und ist die Kasse für die Verzögerung verantwortlich, muss sie für jede Woche nach Fristablauf 70 Euro an den Antragsteller zahlen.

Foto: ASB / Fulvio Zanettini

Um dem erhöhten Begutachtungsaufkommen in der Umsetzungsphase leichter gerecht werden zu können, war diese wichtige Fristenregelung von November 2016 bis Ende Dezember 2017 außer Kraft gesetzt worden. Ausnahmen galten aber auch in der Vergangenheit für dringende Fälle.

Entscheidet die Pflegekasse nicht binnen dieser Frist und ist die Kasse für die Verzögerung verantwortlich, muss sie für jede Woche nach Fristablauf 70 Euro an den Antragsteller zahlen. Dies gilt nicht, wenn der Versicherte in einem Pflegeheim lebt und bereits mindestens den Pflegegrad zwei hat.

Auch für die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst gilt in besonders dringlichen Fällen: Eile ist geboten! Binnen einer Woche muss die Begutachtung des Antragstellers stattfinden, wenn dieser im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung untergebracht ist und es Hinweise gibt,

  • dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder
  • die Inanspruchnahme von Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder
  • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

Diese verkürzte Frist gilt auch, wenn der Antragsteller im Hospiz ist, oder ambulant palliativ versorgt wird.

Eine Frist von zwei Wochen gilt für die Entscheidung über den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn

  • der Antragsteller zu Hause versorgt (nicht palliativ) versorgt wird und
  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt wurde, oder
  • die Pflegeperson mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart hat.

Mit diesem austarierten Fristenregelungen sollen Versorgungslücken, insbesondere bei Erstanträgen, vermieden werden.

 

Dr. Marion Wilhelm
Referentin Pflege
22.02.2018